W当西安大略大学(University of Western Ontario)的神经系统科学家阿德里安·欧文(Adrian Owen)让斯科特·劳特利(Scott Routley)想象打网球时，任何承认都会让人感到惊讶。毕竟，自从严重的脑外伤后，Routely已经12年没有反应了。他被认为处于植物人状态:完全没有自我意识和环境意识。但是，当欧文在功能性磁共振成像(fMRI)扫描仪中观察劳特利的大脑时，他看到了运动皮层中一个被称为补充运动区的区域——他认为该区域在运动中起作用——随着活动而发光。当他告诉Routely放松时，这种活动就停止了。当他让Routley想象在他的房子周围散步时，他看到了海马旁回的清晰活动，海马旁回是大脑中在编码和识别空间环境中起重要作用的区域。
在重复了几十次这样的心理想象任务后，欧文确信劳特利是有意识的。然后，欧文更进一步:他要求劳特利通过引导他的想象力来回答是或不是的问题。想象打网球代表“是”，在屋子里走来走去代表“不是”。Routely能够正确地说出自己的名字(“你叫斯科特吗?”——“是的”;“你叫迈克吗?”——“不”)，他的位置(“你在医院吗?”——“是”;“你在超市吗?”——“不是”)，当前年份(“是1999年吗?”——“不是”;“是2012年吗?”——“是的”)，还有他的私人护理人员的名字，他们是在事故发生后才认识的。他还回答说，他并不痛苦，他喜欢看电视上的曲棍球比赛。事实证明，劳特利并不是植物人。事实上，他和像他这样的病人需要一个新的分类，后来的研究人员称之为认知运动分裂(CMD)。
欧文没有问劳特利的一个问题是他是否想死。很容易想象，劳特利的生命可能不值得活下去。这可能是痛苦的，例如，或意味着他不能再做他想做的事情，或涉及到他的关系的损失。另一方面，遭受衰弱性伤害的人往往报告的健康水平与健康人接近。即使是处于闭锁状态的患者——除了眼球活动之外——也表示他们对自己的生活很满意。
目前，我们对无反应患者的主观状态的评估几乎完全是猜测，而我们的猜测往往是致命的。32%的严重脑损伤患者在医院死亡，其中70%是由于停止维持生命的治疗，通常在受伤后几天内，预后还没有确定。1.在很多情况下，这个决定是由家属和医生做出的，他们试图避免最坏的情况，即病人永远失去意识。但这意味着放弃任何良好复苏的机会。有些病人是有意识的。
对于真正的植物人来说，似乎很明显，生命不值得活下去。他们不再有能力体验生活的任何方面，无论是积极的还是消极的。继续治疗对他们没有好处，撤回治疗也不会对他们造成伤害。应该允许这些病人死亡。但CMD患者原则上可以有积极的体验，包括快乐。他们仍然可以做自己喜欢的事情，比如在电视上看曲棍球，甚至去看电影。
功能性神经成像应用于CMD患者的价值在于它能告诉我们他们的健康状况。
另一名患者杰夫·特伦布雷(Jeff Tremblay)被错误地诊断为植物人十多年后，研究人员再次通过功能磁共振成像(fMRI)发现他是有意识的。神经学家洛莉娜·纳西没有让他想象执行某些任务，而是给他看了阿尔弗雷德·希区柯克的一部短片。当我们躺在沙发上或坐在电影院时，我们可能意识不到这一点，但跟随电影情节的曲折是一种需要认知的体验。它要求我们将视觉和听觉信息与我们现有的世界知识相结合。我们需要集中注意力，忽略干扰因素。我们需要通过解读人物的行为和语言来了解他们在想什么。
研究还发现，不同的人对电影等吸引人的刺激会表现出相似的大脑活动，这表明有类似的意识体验。欧文和纳西之前已经在健康参与者的大脑活动中发现了一种特征模式，这种模式与希区柯克的电影情节密切一致。2.当纳西和她的团队在功能性核磁共振扫描仪中向Tremblay展示这部电影时，他们看到了相同的复杂心理反应模式。
区分CMD和植物人的能力可以挽救有价值的生命。略少于五分之一的病人在床边的行为无反应是CMD而不是植物人。3,4由于错误地认为他们是植物人，许多人被剥夺了生命维持系统。如果我们有一种可靠的方法来区分CMD和植物人患者，就像Owen和Naci所做的功能性神经成像一样，这将代表这类患者护理的一大进步。但这也只是故事的开始。
s假设有人问劳特利是否想死，他回答说:“是的。”合适的回应是什么?目前还不清楚CMD患者是否保留了做出重要医疗决定所需的复杂认知能力。我们如何判断他们是否真正理解了问题的含义?他们回答“是”或“不是”的理由是什么?他们是认真的吗?
决策能力必须根据手头的决定来判断:病人可能有能力选择穿什么衣服，但没有能力选择是否服药。一般来说，潜在的后果越严重，做出决定所需的能力就越大。为了确保CMD患者有能力做出结束生命的决定，他们需要始终如一地表现出充分的决策能力。
评估决策能力需要评估患者理解、欣赏、解释和沟通决策的能力(“为什么选择X，而不是Y?”)。这在目前使用功能磁共振成像是不可能的。使用心理意象进行沟通的CMD患者需要大约60分钟来回答5个是或否的问题，之后他们就会变得筋疲力尽。此外，CMD患者的回答范围太窄，无法回答开放式问题。
如果改善与CMD患者的沟通方式，或许可以评估CMD患者的决策能力。例如，可以指示患者注意1到5之间的数字，而忽略其他数字，从一系列反应中进行选择。这可以增加沟通的详细程度，并有助于对某些决策的能力评估。类似的选择性注意任务已经在CMD患者身上使用功能磁共振成像进行，但尚未用于交流。但这可能不足以确定CMD患者是否有能力做出生死决定。而且，我们仍然需要关注潜在的精神障碍，或者情感因素如何影响决策。
由于这些原因，在可预见的未来，询问CMD患者是否想要死亡是不可能的。功能神经影像学应用于CMD患者的价值在于它能告诉我们他们的健康状况。沟通的改善可以极大地改善他们的生活，并提供对他们经历的洞察。它可以帮助别人更好地关心他们，通过“释放他们的声音”让他们的生活变得有价值。
我们已经建立了一个工具来联系那些我们认为已经永远失去的病人。
区分CMD和植物人病人的可能性是新技术的另一个令人兴奋的应用，它提出了与成本有关的第二组伦理问题。根据约克大学(University of York)健康经济中心(Centre for Health Economics)的数据，95%的植物人患者在长期护理机构接受护理(另外5%在家护理)，每位患者每年的费用为9万英镑(约合11.9万美元)。5.一个年轻的成年植物人在受伤一年后的预期寿命约为10.5年，这意味着他们一生的护理费用约为125万美元。
如果功能神经影像学的发展,它可以用来可靠地分辨病人保留意识(包括CMD病人)从那些仍将长期处于植物人状态,它可以让我们保持活着的巨大费用没有希望的病人受益于额外的多年的生活。这些资金可以在医疗系统的其他地方发挥更大的作用。如果意识的早期检测可以与康复联系起来，功能性神经成像也可以帮助医生和家人做出艰难的决定，是治疗严重脑损伤的病人，还是让他们死去。
目前，功能磁共振成像不是严重脑损伤患者标准护理的一部分。功能磁共振成像主要用于研究领域，对于许多较小的医院来说，新的核磁共振扫描仪200万美元的价格是不允许的。然而，一旦机器就位，功能磁共振扫描的成本只有500美元左右。如果两名永久性植物人停止或退出维持生命的治疗，节省的成本将用于购买核磁共振扫描仪。脑电图（EEG）提供了一种更具成本效益和便携的选择，也被用于检测行为无反应患者的意识。
鉴于这些选择，我们很难争辩说，我们没有道义上的义务，在每个病人被诊断为植物人之前，对他们进行某种功能性神经成像——无论是功能性磁共振成像(fMRI)还是脑电图成像(eeg)。我们已经建立了一个工具来联系那些我们认为已经永远失去的病人。我们给了他们一个声音;现在我们得听着。
Mackenzie Graham是牛津大学实践伦理学研究者。
参考文献
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