一种视错觉使我们着迷，它能根据我们的视角看起来完全不同。我们的患者也可以挑战我们的认知。许多人都熟悉著名的鲁宾花瓶错觉；这幅画可以是侧面的两面，也可以只是一个花瓶。有人指路，观众可以学会看到两幅图像，但如果没有向导，观众可能会错误地认为他们错过了另一种解释，他们看到的是全貌。同样，我们相信，在过去10年中，我们对数百名癌症患者的培训和经验为我们提供了足够广阔的视角来理解和发现患者的担忧、恐惧和创伤。然而，当我们遇到玛丽，听到她的故事，目睹她的痛苦时，我们学会了通过她的眼睛看到癌症治疗过程，我们自己的眼睛也睁开了。
我们可以在她的病史方面描述玛丽 - 她被诊断出患有导管癌原位，并经历了乳房活组织检查，乳房切除术和辐射。我们可以在她的个人品质方面描述玛丽 - 她是聪明，阐明，搞笑和洞察力。但要了解她对她的癌症治疗的情绪反应，你需要了解更多。正如玛丽说：“到目前为止，纽约一半的人知道我的外祖母是否有乳腺癌。”但是没有人知道，因为没有人问，这是她是童年性虐待的幸存者。
当玛丽被诊断为导管原位癌时，她已经完成了多年的心理治疗。她认为她对乱伦的记忆被追溯到遥远的过去，从未考虑过她过去的虐待和她的癌症治疗之间会有任何相互作用的概念。因此，她的立体定向乳腺活检经历既令人震惊又令人恐惧。玛丽注意到，“我对这次经历完全没有准备……我没有意识到当我发现我不得不躺在桌子上，把我的乳房穿过一个洞，保持完全静止时，我会感到多么脆弱……我被告知不要动，我知道我不能尖叫。这本身就复制了我大部分性创伤的本质；我是一个女人。”在我的床上，一个被吓坏了的女孩，无法动弹或尖叫，只有我一个人。”然而，活组织检查并不是唯一的痛苦时刻。玛丽在经历了严酷的手术和放射治疗后，仍然对这种虐待感到不安，一年多后，她发现自己仍在反思自己的经历。
滥用幸存者构成了每一个肿瘤诊所的患者负荷的有意义部分。
当我们听玛丽时，我们都寒冷和伤心欲绝。作为心理学家，我们被惩罚了。我们认为自己同情，我们在临床上致力于许多性滥用幸存者，并作为初始精神治疗评估的标准部分，我们总是询问虐待历史。但在癌症环境中，我们被关注诊断，治疗和癌症的不利影响及其治疗，我们只看到了花瓶，而不是面部档案。
再也不。我们有我们的眼睛睁开了，我们现在认识到如何的医疗必需，善意的，而且似乎不育临床手术很多方面有可能作为情绪扳机，提醒原始创伤的虐待幸存者。例如，许多肿瘤学程序涉及黑暗（例如，放射学，放射疗法）;性器官的曝光（例如，在乳腺癌，妇科，肛门和前列腺治疗）;被沉默，固定，或无力（患者往往被告知不说话或在手术过程中移动）;感觉，你是别人的控制之下，谁可以对你做什么，他们想要的（例如，通过麻醉，通过约束，并通过告诉你保持静止）;渗透率（通过仪器，针，手，手指）;和施加痛苦。所有这些，都还性虐待的共同特征。
自从会见玛丽以来，我们与其他患者合作并听取了其他患者，其癌症治疗唤起了过去的性或身体虐待和相关痛苦的经历。玛丽不是一个异常。医疗人口（包括男性和女性）的儿童滥用税率的报告范围为22％至44％。1-3此外，儿童虐待一直与癌症的高利率4,5通过各种从虐待建立健康相关因素，比如是通过性接触染上人类乳头状瘤病毒可能干的机制;增加的酒精使用，饮食失调，肥胖，从尝试结果重新获得控制或舒适的某种意义上;不健康的环境中，受损的自尊，或精神疾病;或获得巴氏的可能性下降涂片因为害怕所需检查的性虐待的幸存者之一。这些数据迫使我们面对的事实是虐待案件的幸存者构成每个肿瘤诊所的病人负担的有意义的部分。
Mary’s story and the prevalence of abuse reported in the literature suggest that oncology clinicians should routinely ask patients about abuse history, educate abuse survivors about the planned procedures, prepare abuse survivors for the fact that oncology procedures might remind them of past traumas, and collaborate with abuse survivors on taking steps to help them feel safe.
除非医生直接询问患者，否则很可能会错过虐待史；此类信息很少是自愿提供的。目前，只有不到三分之一的临床医生通常或始终筛查儿童虐待或正确估计其患病率。6.虽然医生可能是敏感的，但可能担心重新开放旧伤，但发表的研究表明，大多数滥用历史的患者没有自愿披露卫生专业人员史要被问到虐待。7.一些研究表明，当医生询问虐待时，患者将追究干预措施更大的可能性，从而导致健康结果改善。8.以询问滥用的主要障碍包括临床医生不适，缺口约滥用盛行，缺乏时间和资源的知识，缺乏自信或准备和缺乏培训。6, 9, 10例如，在313名初级保健医生的一项调查中，40％的人报告禁止儿童虐待历史的成年人没有正式培训，33.6％是自己的滥用幸存者。那么，我们应该怎么问？
当我（r.e.g.）教育技能给医学生，我教学生以使用直接的语言的标准医学史的一部分，向学生询问过去滥用的一部分，这些患者不会疏忽患者。例如，我建议说：“我问我所有的患者，因为不幸的是，它经常发生在人身上并影响健康。”我提出的问题是，“有人有没有做过你不想要的事情？有没有人在你不想做的时候让你发生性行为？有没有人遇到过你或身体伤害你？“我告诉患者，我要问，因为有些人陷入虐待历史，有一些医疗治疗难以困难，如果医疗团队知道患者经过什么，我们可以尝试使经验尽可能舒适。我使用行为术语而不是滥用或强奸等标签，因为许多遭遇虐待或强奸的人没有标记它。11-13I also teach the importance of attentive body language, encouraging the patient to continue speaking through the use of silence and encouraging language, reflecting back the emotions being described by the patient, using words that convey genuine support and respect for the patient’s strengths and emotions, and refraining from judging or minimizing the patient’s experience.14,15
当我们问滥用，我们要表达的真正的兴趣，开放，愿意倾听任何病人拟向关联。患者滥用的历史往往非常切合从权威人物线索。例如，当我们赶到患者可以感觉到，当我们希望有一个否定的答复，使我们可以继续下一个问题。在我（R.E.G.的）A类最近的医学学生问她的模拟病人，“你从来没有受到虐待或东西，是吗？”的方式，建议的过程中，病人没有，而且要价只是一种形式。这种色调可以关上门病人披露。患者更可能当医生使用一个开放式的问题，介绍话题和至少一个后续问题透露滥用。供应商同情，响应能力线索，并分享高情感信息的机会创建窗口也很重要。16在询问他或她的虐待史每一个新病人，我经常惊讶地听到，当我没想到吧，也许是因为病人似乎有它在一起，可以这么说肯定响应。
“我们可以做些什么来帮助您在治疗过程中感到更舒服？”
如果患者报告有外伤史，我们认为下一个重要步骤是患者教育。首先，我们建议临床医生向患者描述计划的医疗程序，以便他们能够做好准备并知道预期结果。我们建议交替描述具体细节（例如，“在我们开始放射治疗之前，我们将要求您参加一个称为模拟的治疗计划会议”）和患者对该程序的体验（例如，“你可以穿上裤子，但会被要求脱掉腰部以上的所有衣服，换上长袍。然后你会被要求躺在桌子上，几位放射治疗师会移动你的身体，让你进入正确的治疗位置”）.提前给患者一个完整的画面是很重要的，这样他们就不太可能受到惊吓，也让他们了解可能对他们有威胁的任何步骤的目的（例如，被触摸、被暴露）。除了口头描述该过程之外，Mary和我的几个（J.B.S.）医生其他接受过放射肿瘤学治疗的患者表示，如果他们在开始治疗前能参观一下放射肿瘤学诊所，那会有多大帮助。他们认为，只要亲眼看到该区域，了解常规，并提前与治疗团队会面，就可以使治疗更有效经验的威胁性要小得多。患者更愿意在手术前与工作人员见面，此时他们感觉更安全（例如，当他们穿好衣服，面对面站立而不是躺下时）.尽管这样的穿行会使所有癌症治疗中的虐待幸存者受益，但我们相信这对于放射科和放射肿瘤学环境来说可能是最关键的，在这些环境中，环境看起来非常陌生和可怕，就像科幻电影中的场景一样。
一旦患者听说了即将进行的手术，看到了治疗区域，见到了治疗团队，让患者做好对治疗可能产生的情绪反应的准备也很重要。例如，我们可能会说，“每个人对这个过程的反应都不一样。但有些病人曾被虐待病人使用[之类的词来描述自己的历史]发现,部分治疗如(举例,比如被触碰,露出身体的某些区域,在黑暗中,被固定化]可以恢复记忆的滥用,使他们感到紧张或神经兮兮的,或者会让他们感觉情感麻木。你可能没有经历过这些反应，但我们想让你为这种可能性做好准备，让你知道这是虐待幸存者的常见反应，并告诉你，如果你有这种感觉，你不是一个人，我们在这里帮助你。”
在患者为即将到来的手术做好准备后，我们建议与患者合作制定一个切实可行的具体计划，帮助患者在尽可能少的痛苦下忍受治疗。临床医生可以采取许多步骤来简化治疗，其中一些步骤是Mary自己建议的。例如，询问患者应回答一个开放式问题，例如，“既然您了解了更多关于治疗过程的内容以及可能对您产生的影响，我们可以做些什么来帮助您在治疗过程中感觉更舒适？”正在接受放射肿瘤学治疗的患者要求采取的一些具体行动被分配给了女医生和治疗人员；他们得到了保证，尽管在治疗期间他们应该尽量不说话，但如果他们需要的话，他们可以说，他们的放射治疗师将能够听到他们，而且他们不会因此而陷入麻烦因此，尽可能减少接触/治疗患者的人数；在治疗过程中接受放松或其他心理策略的教育；在治疗过程中被转介给心理健康专业人员（如心理学家）与他们会面；并且能够尽可能长时间地保持穿着（如有必要，只在必要时露出乳房，将衣服放在待命区）。此外，虐待幸存者可能会发现陪同他们认为安全的人（如朋友或家人）有帮助。
虽然所有这些策略都可以有所帮助，但有时最有用的策略是最简单的临床医生：提供理解和同情。玛丽告诉我们她的朋友伊丽莎白，这是一个乱伦的幸存者，他的父亲从她十几岁的时候骚扰了她的兴奋剂。当她60多岁时，伊丽莎白开发了直肠癌。当她了解到她的直肠癌的手术时需要她在麻醉下，几乎颠倒在手术室，并恰好碰到了她父亲多年前触及她的何处，伊丽莎白的脆弱性和恐惧是释放的。伊丽莎白召唤了她所有的勇气，并要求与她的外科医生见面。她和她的父亲告诉过他的事，并询问护士是否有可能陪她进入手术室并握住她的手，直到麻醉生效。外科医生悄悄地看着她，说：“我会抓住自己的手，”在运作的那一天，他做到了。通过诚实的讨论，理解临床医生，以及医师患者的合作，伊丽莎白不再面对恐怖的手术，而是与盟友。
朱莉B. Schnur是在肿瘤学科学系的副教授（与精神病学副预约），中西医结合行为医学计划的联合主任，以及持牌临床心理学家。
Rachel E. Goldsmith是一名临床心理学家和创伤压力研究研究员。
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转载自临床肿瘤学杂志。
