在医学上有点家长式作风是好事

米我们一家在美国只住了几年，祖父就突发心脏病。之前它是1980年代初,他汀类药物和婴儿阿司匹林经常规定延迟异常硬化,硬化,Bapu的船只,和出现之前的心导管可能妨碍了更具有攻击性(想想肋骨传播者)冠状动脉搭桥,后来医生给他。

那也是在医生学会像对待消费者而不是孩子那样对待病人之前。巴布说一口流利的标准英语，但回想起来——我当时还是个孩子——这可能无关紧要。我相信，他的医生不会像今天的医生那样，以同样坦率和清晰的方式向他解释程序并获得同意。他对手术过程、风险和替代方案的了解程度，将与他今天可能期望了解的情况大不相同。如果我是墙上的一只苍蝇，我可能会听到他的心血管外科医生说:“巴洛特先生，你心脏病发作了，我们需要给你的心脏做手术，否则你可能会在几个月内死去。”巴布可能被医生的声明吓到了，但他很快就同意了，他坚信先进疗法可以延长生命。

现在很难想象——一个医生可以单方面决定为病人做什么，或者对他们做什么，而不首先考虑病人对他们自己的医疗护理的看法。从历史上看，许多病人甚至对自己的诊断一无所知。在一个调查在1953年费城地区的医生中，70%的人要么从不告诉病人，要么通常不告诉病人自己被诊断出癌症。当时的文化是这样的，以至于许多医生担心，透露癌症的诊断结果等同于心理上的死刑判决——事实上是错误的——让病人的情况更糟。

知情的病人不一定总是选择最健康的选择。

几年后，在1957年，Salgo v斯坦福最后促使医生告诉病人发生了什么。该案的原告马丁·萨尔戈(Martin Salgo)在做了主动脉造影后醒来，发现双腿瘫痪。法院裁定，Salgo先生没有被适当告知手术的风险，因此有理由让他的医生对结果负责。今天医生和病人认为理所当然的知情同意的法律和伦理基础就是这项试验的直接结果。

有趣的是，法院的判决仍然认可了医生的观点。正如法院所言，医生有义务告知病人各种风险，“这很可能会让已经过度忧虑的病人感到恐慌，从而可能会拒绝进行实际上风险极低的手术。”这是对心脏病学家丽莎·罗森鲍姆在一块在《纽约客》，被称为“情感启发式”在医疗决策中的作用——即情绪影响患者如何理解风险和利益。知情的病人可能不会总是选择最健康的选择，当这些情绪在起作用时，医生可能会知道。

换句话说，知情同意有其局限性。在做决定的过程中，把病人当作消费者对待并不总是理想的。我见过无数的实习医生提供一种疗法，并描述它的风险、好处和替代方案，就像他们在当地的饮食店提供菜单选项一样。反过来，他们的患者只是点头，要么同意，要么拒绝在几乎没有指导的情况下进行干预。流行病学家和生物统计学家凯西·查尔斯(Cathy Charles)在一份研究报告中写道:“如果家长式模式将患者排除在决策过程之外，知情[同意]模式将医生排除在决策过程之外，”将医生的作用限制在“信息传递”的范围内的论文1997年与麦克马斯特大学的同事们合作。在许多这样的会面中，明显缺乏一个重视病人和医生观点的过程。

因此，医疗决策模式也在继续发展。如果我们想象一个钟摆，一端是更具历史意义的、医生主导的家长制，另一端是更近期的、以病人为中心的知情同意模型，最新的模型——共享决策——会让我们更接近两个极端之间的平衡。加州大学圣地亚哥分校教授、儿科医生亚历山大·康(Alexander Kon)和他的同事在一项研究中描述了这种模型共识声明去年作为患者或其代理人与临床医生之间的“合作过程”，在做出医疗决定时“考虑了现有的最佳科学证据，以及患者的价值观、目标和偏好”。

我是否正确地把我的病人引向了一个安全的港湾?

即使是这种模式也有它的成本。在2006年的一次研究审查了题为“共同决策对老年乳腺癌患者的治疗和结果有什么影响?”， Jeanne Mandelblatt及其同事注意到，在乳腺癌治疗的背景下，或多或少与医生一起做决定的患者(通过他们对诸如，“我的外科医生问过我对乳腺癌的担忧”)更有可能接受推荐的辅助治疗(仅次于初始治疗)，并有更大的短期满意度。然而，她们也报告说，她们的乳腺癌负担更重。“这是可能的，”作者推测，“在治疗决策中发挥更积极作用的女性，从本质上来说，更关心自己的健康，更担心疾病。”

我在我的实践中，我发现自己有时会把决策钟摆拉回家长式的一端。

最近，我看到一位可能患有肺癌的84岁妇女——我在她的肺里发现了一个肿块。我们讨论了这个问题，还讨论了确认我的怀疑所需要的侵入性手术。她相当健康，肺部肿块没有任何症状，所以她不清楚肿块是如何有害的。她很紧张，对可能会出现严重并发症的肺活检心存警惕。另一方面，她通常听从医生的建议。尽管我尽我所能去理解她的矛盾心理，以及什么对她的进步很重要，但我觉得她想要我引导她做出“正确”的决定，那个能让她幸福的决定。令人惊讶的是，我在这种情况下所做的来自行为经济学。

2003年，理查德·塞勒和卡斯·桑斯坦提出了软家长主义．他们指出，“人们总是做出最符合自己利益的选择”是一种错误的假设，“家长式作风总是包含强迫”也是一种误解。他们认为，对于掌握更多信息的政党来说，这是可以接受的。推动“信息较少的一方，通过操纵选择的架构，朝向产生最大利益的决定。”以……政策为例“假定同意”。如果人们自动选择捐献器官，那么他们死后捐献器官的可能性会增加几倍。他们仍然有选择不捐赠的自由，但选择的架构被改变，以有利于更大的公共利益。

对于我的肺部肿块患者，我决定让她不要做活检，因为我觉得这是确保她健康的最佳选择：在她84岁的时候，积极的诊断方法也是如此高风险．当我告诉她我的建议时，我看到她松开紧握的钱包，她的欣慰和她的感激一样明显。我是在操纵别人吗?还是我把我的病人引向了一个更安全的港湾?我采用了祖父的外科医生的一些家长式做法，但没有过去那个时代的强迫和信息不对称，同时仍然尊重我的病人的选择自由(将活检的选择留在手术台上)。巴布相信他的心脏外科医生，受益匪浅——他在相当健康的状态下又活了20多年。我相信我和我的病人也为她做出了正确的决定。

Nikhil Barot是洛杉矶加利福尼亚大学医学系的助理临床教授，也是加州大学洛杉矶分校加州大学洛杉矶分校医学院的一名医生。

这篇文章最初发表于癌症的焦点2017年5月。